腰间盘突出症病历书写全解析
发布时间：2025-03-23 11:59:35来源：
作为一名医疗领域的博主，今天来和大家详细聊聊腰间盘突出症病历书写那些事儿。准确规范地书写病历，对于患者病情的诊断、治疗以及后续的跟踪都起着至关重要的作用。接下来，咱们就从各个关键部分逐一剖析。
一、患者基本信息
这是病历的开篇部分，务必准确无误。要详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。年龄对于判断腰间盘突出的发病原因和病情发展有一定参考价值，比如，长期从事重体力劳动的中年男性，患腰间盘突出的概率相对较高。职业也至关重要，像久坐的办公室职员、长途司机等，由于长时间保持不良姿势，腰部承受压力大，容易引发腰间盘突出。
二、主诉
主诉是患者就诊最主要的原因和持续时间。例如，“腰部疼痛伴下肢放射痛 3 个月”，这简洁明了地概括了患者最突出的症状和症状出现的时长。准确提炼主诉，能让医生快速抓住患者病情的核心要点。
三、现病史
这部分是病历的重点。要详细描述患者症状的发生、发展过程。
- 疼痛特点：疼痛的部位，是下腰部正中还是一侧；疼痛的性质，是酸痛、胀痛、刺痛还是放射性疼痛；疼痛的程度，可采用数字评分法（0 - 10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛）让患者自评；疼痛发作的频率，是持续性疼痛还是间歇性发作；以及疼痛加重和缓解的因素，如弯腰、久坐后疼痛加重，卧床休息后缓解等。
- 伴随症状：是否伴有下肢麻木、无力，大小便功能是否正常等。若出现下肢麻木无力，可能提示神经受压较为严重；大小便功能障碍则可能是马尾神经受损的表现，需要紧急处理。
- 诊疗经过：患者之前是否接受过治疗，如物理治疗、药物治疗等，治疗的效果如何。这有助于医生了解患者病情的演变以及对既往治疗的反应，从而制定更合适的后续治疗方案。
四、既往史
记录患者过去的健康状况，有无其他重大疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。因为这些基础疾病可能会影响腰间盘突出症的治疗方案选择。例如，糖尿病患者在手术治疗时，需要更加关注血糖控制，以降低术后感染的风险。同时，还要询问患者有无药物过敏史，避免在治疗过程中使用患者过敏的药物。
五、体格检查
- 腰部检查：观察腰部外观有无畸形，如脊柱侧弯；腰部肌肉是否紧张，有无压痛及叩击痛，压痛部位对于判断病变节段有重要意义。
- 直腿抬高试验及加强试验：这是诊断腰间盘突出症的重要体征。患者仰卧，双腿伸直，医生将患者一侧下肢逐渐抬高，一般正常人可抬高 60° - 70° 而无明显疼痛。若患者在抬高 30° - 60° 时即出现下肢放射性疼痛，则为直腿抬高试验阳性，提示可能存在腰间盘突出。在此基础上，将下肢稍降低后，背屈踝关节，若疼痛加剧，则为加强试验阳性，进一步支持诊断。
- 神经系统检查：检查下肢的感觉、运动功能，包括皮肤感觉减退的区域、肌肉力量的强弱等，以评估神经受压的程度和范围。
六、辅助检查
- 影像学检查：腰椎 X 线可观察腰椎的生理曲度、椎间隙有无狭窄等，但对于腰间盘突出的直接诊断价值有限。CT 检查能清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态以及与周围组织的关系，是诊断腰间盘突出症的常用方法。磁共振成像（MRI）则能更清楚地显示脊髓、神经根等软组织的病变情况，对于判断神经受压程度和排除其他椎管内病变具有重要意义。
- 实验室检查：一般情况下，血常规、血沉、C 反应蛋白等检查可帮助排除感染性疾病。对于一些特殊情况，还可能需要进行其他相关检查。
七、诊断
综合患者的症状、体征、辅助检查结果，给出明确的诊断。例如，“L4 - L5 椎间盘突出症（中央型）”，诊断要准确、规范，必要时还需注明突出的类型、程度等。
八、治疗方案
根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
- 保守治疗：适用于症状较轻、初次发作的患者。包括卧床休息、物理治疗（如热敷、按摩、牵引等）、药物治疗（如非甾体抗炎药、神经营养药物等）。要详细记录每种治疗方法的具体实施细节，如物理治疗的频率、药物的剂量和服用方法等。
- 手术治疗：对于保守治疗无效、症状严重影响生活质量或出现神经损伤进行性加重等情况的患者，可考虑手术治疗。手术方式有多种，如单纯髓核摘除术、融合内固定术等，要根据患者的病情选择合适的手术方案，并向患者充分告知手术的风险和预后。
通过以上对腰间盘突出症病历书写关键要点的详细介绍，希望能帮助医疗工作者们更加准确规范地书写病历，为患者的治疗和康复提供有力保障。同时，也希望患者朋友们能对自己的病历有更深入的了解，积极配合治疗。
（作者： 阿毛视界）
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